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姓　　名：

聯(lián)系電話(huà)：

地　　址：

工程名稱(chēng)：

排遷類(lèi)型：室外掐頭室外排遷其他

備　　注：

附件

用戶(hù)分類(lèi)：居民用戶(hù) 非居民用戶(hù)

產(chǎn)權(quán)證明圖片：

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房主身份證明：

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申請(qǐng)人身份證明：

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單位介紹信：

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特別注意：

工程名稱(chēng)與轉(zhuǎn)款人和發(fā)票名頭填寫(xiě)一致，轉(zhuǎn)款人填寫(xiě)后不得更改，請(qǐng)認(rèn)真核對(duì)。

姓　　名：

聯(lián)系電話(huà)：

證件類(lèi)型：

證件號(hào)碼：

小區(qū)名稱(chēng)：

小區(qū)位置：

小區(qū)規(guī)劃面積(㎡)：

小區(qū)戶(hù)數(shù)：

燃?xì)饩用駪?hù)數(shù)(戶(hù))：

一期工程預(yù)計(jì)戶(hù)數(shù)：

二期工程預(yù)計(jì)戶(hù)數(shù)：

三期工程預(yù)計(jì)戶(hù)數(shù)：

備　　注：

類(lèi)　　型：

姓　　名：

證件類(lèi)型：

聯(lián)系電話(huà)1：

聯(lián)系電話(huà)2：

證件號(hào)碼：

工程地址：

備　　注：

類(lèi)　　型：

姓　　名：

證件類(lèi)型：

聯(lián)系電話(huà)1：

聯(lián)系電話(huà)2：

證件號(hào)碼：

單位名稱(chēng)：

項(xiàng)目地址：

用于生產(chǎn) 用于采暖或洗浴用于食堂或餐飲

設(shè)備名稱(chēng)	數(shù)量(臺(tái))	每臺(tái)設(shè)備用氣量(Nm3/h)	設(shè)備功率	設(shè)備接口數(shù)量(單臺(tái))	每臺(tái)鍋爐噸位	用氣壓力(KPa)	操作
						添加

是否需要灶具連接：是否

后期是否有預(yù)留工程：

計(jì)劃通氣使用時(shí)間：

備　　注：

戶(hù)　　號(hào)：

姓　　名：

證件類(lèi)型：

聯(lián)系電話(huà)1：

聯(lián)系電話(huà)2：

證件號(hào)碼：

房屋地址：

銀行卡開(kāi)戶(hù)行：

低保類(lèi)型：低保戶(hù) 低保戶(hù)邊緣

燃?xì)獗眍?lèi)型：普表卡表物聯(lián)表

是否為租賃戶(hù)：是否

備　　注：

附件　物聯(lián)表號(hào)照片、燃?xì)獯嬲?、燃?xì)釯C卡三選一提交即可

吉林銀行卡：

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身份證：

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低保證：

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物聯(lián)表號(hào)照片：

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燃?xì)獯嬲郏?/label>

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燃?xì)釯C卡：

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房產(chǎn)證/租房協(xié)議：

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戶(hù)　　號(hào)：

姓　　名：

證件類(lèi)型：

聯(lián)系電話(huà)1：

聯(lián)系電話(huà)2：

證件號(hào)碼：

房屋地址：

備　　注：

附件

產(chǎn)權(quán)證明：

上傳圖片

房主身份證件：

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申請(qǐng)人身份證件：

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戶(hù)　　號(hào)：

姓　　名：

證件類(lèi)型：

聯(lián)系電話(huà)1：

聯(lián)系電話(huà)2：

證件號(hào)碼：

房屋地址：

報(bào)停原因：

備　　注：

附件

房屋產(chǎn)權(quán)證明：

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房主身份證：

上傳圖片

申請(qǐng)人身份證：

上傳圖片

結(jié)算問(wèn)題需要當(dāng)前表針照片：

上傳圖片

戶(hù)　　號(hào)：

姓　　名：

證件類(lèi)型：

聯(lián)系電話(huà)1：

聯(lián)系電話(huà)2：

證件號(hào)碼：

房屋地址：

燃?xì)獗眍?lèi)型：普表卡表物聯(lián)表

備　　注：

附件

產(chǎn)權(quán)證明：

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房主身份證：

上傳圖片

燃?xì)獗磲槇D片(僅普表用戶(hù)提供)：

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代辦人身份證：

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戶(hù)　　號(hào)：

姓　　名：

聯(lián)系電話(huà)：

證件類(lèi)型：

證件號(hào)碼：

房屋地址：

補(bǔ)換表原因：燃?xì)獗韥G失燃?xì)獗矸亲匀粨p壞

附件

房主身份證：

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申請(qǐng)人身份證：

上傳圖片

產(chǎn)權(quán)證/購(gòu)房合同：

上傳圖片

戶(hù)　　號(hào)：

姓　　名：

聯(lián)系電話(huà)：

證件類(lèi)型：

證件號(hào)碼：

房屋地址：

附件

采暖爐熱水器報(bào)裝申請(qǐng)表及申請(qǐng)材料(請(qǐng)見(jiàn)下載區(qū))：

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房主身份證圖片：

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房屋產(chǎn)權(quán)證明：

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設(shè)備掛墻圖片：

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QS標(biāo)識(shí)與產(chǎn)品合格證：

上傳圖片

能效標(biāo)識(shí)：

上傳圖片

進(jìn)口產(chǎn)品需上傳帶經(jīng)銷(xiāo)商公章的海關(guān)報(bào)告單：

上傳圖片

戶(hù)　　號(hào)：

姓　　名：

聯(lián)系電話(huà)：

工程地點(diǎn)：

備　　注：

附件

房屋產(chǎn)權(quán)證明：

上傳圖片

房主身份證明：

上傳圖片

申請(qǐng)人身份證明：

上傳圖片

戶(hù)　　號(hào)：

姓　　名：

聯(lián)系電話(huà)：

工程地點(diǎn)：

備　　注：

附件

房屋產(chǎn)權(quán)證明：

上傳圖片

房主身份證明：

上傳圖片

申請(qǐng)人身份證明：

上傳圖片

戶(hù)　　號(hào)：

姓　　名：

聯(lián)系電話(huà)：

安檢地址：

備　　注：

戶(hù)　　號(hào)：

姓　　名：

聯(lián)系電話(huà)：

開(kāi)栓地址：

備　　注：

注意：

預(yù)約開(kāi)栓業(yè)務(wù)只面向新用氣用戶(hù)，且室內(nèi)表后管道、灶具安裝完成，滿(mǎn)足開(kāi)栓條件。如未安裝表后管，請(qǐng)申請(qǐng)預(yù)約安裝表后管，安裝完成后可申請(qǐng)預(yù)約開(kāi)栓。

戶(hù)　　號(hào)：

姓　　名：

聯(lián)系電話(huà)：

工程地址：

備　　注：

注意：

預(yù)約安裝表后管業(yè)務(wù)只面向新用氣用戶(hù)